Přihláška
Přihláška na Dětský letní tábor
STÁJE MEZIPOTOĆÍ pro rok 2014
Příjmení …………………………………………………………………………………………................
Jméno ………………………………………………………………………………………….................
Datum narození ……………………………... Rodné číslo …………………………………….......
Adresa bydliště ………………………………………………………………………………................
…………………………………………………………PSČ............................……………….............
Telefon : Mobil matka ……………………………. Práce matka …………………………..........
Mobil otec …………………………….. Práce otec ………………………….........................
e-mail jednoho z rodičů …………………………………………………………..........................
Pojišťovna …………………………………………...............................................................
Připomínky rodičů:
ke zdravotnímu stavu( úrazy, nemoci, operace, alergie,…), léky + dávkování : ………………………………………………………………………………………………………………………
k povahovým vlastnostem : …………………………………………………………………………
k fyzickým vlastnostem : …………………………………………………………………………….
a jiné : ………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
Dítě : zdatný plavec - plavec - neplavec
Dne.......................... Podpis rodiče ………………………………….